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Informations Client
Par ex., 21/01/2017
Données du contrat

Adresse de consommation

Afin de pouvoir exécuter le contrat de fourniture, nous vous demanderons, lors des étapes suivantes, des informations indispensables telles que la date de livraison souhaitée, l'adresse de facturation, le numéro d'identification unique de l'adresse de fourniture (PDL/PCE), le mode de paiement et certaines informations techniques. A défaut, nous ne serons pas en mesure d'exécuter ce contrat et ne pourrons en être tenus pour responsables. Pour faciliter votre souscription, nous vous invitons à vous munir de votre RIB et de la dernière facture de votre fournisseur actuel.

Afin de traiter au mieux votre souscription, nous vous invitons à remplir le formulaire ci-dessous de la manière la plus complète possible.

Vous ne disposez pas des informations nécessaires ? Lampiris se chargera de prendre contact avec vous. Pour toute information supplémentaire, contactez-nous via souscription@lampiris.fr ou en téléphonant au 09 70 250 250, du lundi au vendredi de 9h à 19h et le samedi de 10h à 19h (prix d'un appel local).

Compteur Electrique

Pour faciliter l'identification de votre compteur, veuillez nous communiquer les informations techniques de votre installation actuelle. Si vous souhaitez changer d'option ou de puissance, vous pourrez en faire la demande une fois que votre souscription sera effective.

Par ex., 21/01/2017
Par ex., 21/01/2017
Compteur gaz

Pour faciliter l'identification de votre compteur, veuillez nous communiquer les informations techniques de votre installation actuelle. Si vous souhaitez changer d'option ou de puissance, vous pourrez en faire la demande une fois que votre souscription sera effective.

Par ex., 21/01/2017
Par ex., 21/01/2017

Adresse de facturation
Facturation
Données bancaires

Veuillez indiquer vos coordonnées bancaires ci-dessous. Celles-ci seront indispensables en cas de remboursement. Nous vous invitons à respecter la casse de vos données (majuscules et minuscules).

A l´issue de mon délai de rétractation prévu à l´article L121-25 du Code de la Consommation, j´autorise Lampiris à prélever, sur le compte bancaire désigné ci-dessus, les sommes dues au titre de mon contrat d´énergie.

Remarques